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January, 2007

CARF AccreditationGo

FORMULARIO DE EVALUACION
NOTA: Este formulario reside en una pagina completamente segura y la información que anote será enviada a OCG por email PGP y se mantendrá confidencial.
Nombre:
Inicial de apellido:
Relación:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Por favor elija su forma de contacto preferida:
Numero de teléfono:
Email:
Hora más conveniente para contactarlo/a:
Mañana
Tarde
Noche
Cualquier hora
Por favor anote su historia de uso de alcohol o droga:
¿Ha participado en algún tratamiento de alcohol o droga anteriormente?:
Si
No
¿Si contesto que si, que clase de tratamiento fue?:
Residencial
Tratamiento de día
Tratamiento de paciente externo
¿Por cuánto tiempo?:
30 días
60 días
90 días
6 meses o más
¿Esta tomando medicamento psicotrópico?
Si
No
Si contesto que si, explique:
¿Esta involucrado actualmente en el sistema de justicia criminal?
Si
No
Si contesto que si, explique:

Un representante de nuestro departamento de admisiones se comunicara con usted para hacer una cita para una entrevista confidencial.

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Cualquier información sometida en este formulario esta protegida por las regulaciones de privacidad y confidencia federales (42cfr y HIPPA). Esta información no puede y no será compartida con ninguna identidad que no pertenezca a OCG, sin su permiso escrito.